Bestelformulier bijbehorende materialen - Alleen voor Port-a-Cath

Naam

Geboortedatum

UMC-nummer

Telefoonnummer

E-mailadres

Xylocaïne (10%; 100 mg/ml) spray (bananenspray). Na het plaatsen van uw bestelling sturen wij het recept voor xylocaïne naar uw apotheek waar u het enkele dagen later kunt ophalen. Maak uw keuze 1 flesje van 100 ml

Gazofix (8 cm x 20 m). Na het plaatsen van uw bestelling kunt u uw Gazofix uitsluitend ophalen bij de Van Creveldkliniek. Maak uw keuze 1 rol van 20 meter 2 rollen van 20 meter

Tegadermpleister (6 x 7 cm). Na het plaatsen van uw bestelling kunt u uw Tegaderm uitsluitend ophalen bij de Van Creveldkliniek. Maak uw keuze 1 pak van 25 stuks

PAC-setje (steriele gazen, 0.9% NaCl, spuit en filternaald voor heparine voor één toediening). Na het plaatsen van uw bestelling kunt u uw PAC-setjes uitsluitend ophalen bij de Van Creveldkliniek. Maak uw keuze 15 stuks (voor 3 maanden bij 1x per week profylaxe) 30 stuks (voor 3 maanden bij 2x per week profylaxe) 45 stuks (voor 3 maanden bij 3x per week profylaxe) 55 stuks (voor 3 maanden bij om de dag profylaxe) 105 stuks (voor 3 maanden bij dagelijkse profylaxe) 30 stuks (voor 6 maanden bij 1x per week profylaxe) 60 stuks (voor 6 maanden bij 2x per week profylaxe) 90 stuks (voor 6 maanden bij 3x per week profylaxe) 105 stuks (voor 6 maanden bij om de dag profylaxe) 210 stuks (voor 6 maanden dagelijks profylaxe)

Onderleggers. Na het plaatsen van uw bestelling kunt u uw onderleggers uitsluitend ophalen bij de Van Creveldkliniek. Maak uw keuze 1 doos van 60 stuks 2 dozen van 60 stuks 3 dozen van 60 stuks 4 dozen van 60 stuks

Naaldencontainer (per stuk). Na het plaatsen van uw bestelling kunt u uw naaldencontainers uitsluitend ophalen bij de Van Creveldkliniek. Maak uw keuze 1 2 3 4

PAC naald 22G (Braun Securecan Safety II). Na het plaatsen van uw bestelling kunt u uw 22G PAC naalden uitsluitend ophalen bij de Van Creveldkliniek. Maak uw keuze 1 doos van 20 stuks 2 dozen van 20 stuks 3 dozen van 20 stuks 4 dozen van 20 stuks 5 dozen van 20 stuks

Alcohol 70% voor desinfectie. Na het plaatsen van uw bestelling kunt u uw alcohol 70% uitsluitend ophalen bij de Van Creveldkliniek. Maak uw keuze 1 fles van 100 ml

Heeft u nog opmerkingen/aanvullingen t.a.v. deze bestelling?