U bent doorverwezen door uw behandeld arts om in kaart te brengen of u baat zou hebben bij een HIFU behandeling. Of u geschikt bent voor behandeling wordt bepaald op basis van uw klachten en de eerder gemaakte beeldvorming. Die beeldvorming zal vaak een CT en MRI betreffen van het gebied van de pijnlijke laesie. Veelal is deze scan al in uw oorspronkelijke ziekenhuis gemaakt, maar zonodig wordt een deel van de beeldvorming herhaald in het UMC Utrecht.
Ter voorbereiding op het poliklinisch gesprek ontvangt u deze informatie om alvast deze relatief onbekende vorm van behandeling verder toe te lichten. Tijdens het poliklinisch gesprek kunt u dan uw eventuele vragen stellen.
Wilt u de mri vragenlijst en het toestemmingsformulier ter voorbereiding op het poliklinisch gesprek lezen. U kunt de formulieren ondertekenen tijdens het poliklinisch gesprek.
Voorbereiding uitklapper, klik om te openen
Toestemmingsformulier (u ontvangt een kopie van dit formulier)
-Ik bevestig dat ik het informatieformulier (versie 2018) heb gelezen. Ik heb de gelegenheid gehad om aanvullende vragen te stellen. Deze vragen zijn in voldoende mate beantwoord.
-Ik geef toestemming, dat voor de behandeling relevante medische gegevens gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek en eventueel gepubliceerd worden, mits mijn privacy gewaarborgd wordt.
-Ik geef toestemming om op de hoogte gesteld te worden van onverwachte bevindingen tijdens de MRI scan waarvoor medisch ingrijpen noodzakelijk is.
-Ik stem in met mijn deelname aan bovengenoemde behandeling
Voorlichting patiënteninformatie (dit gedeelte moet ingevuld worden door de coördinerend arts)
Ik heb mondelinge en schriftelijke toelichting verstrekt op de behandeling. Ik heb de behandeling, de risico’s en mogelijke complicaties die gerelateerd zijn aan de behandeling aan bovengenoemde patiënte uitgelegd, en heb alternatieve behandelmethodes met haar besproken. Ik heb besproken dat dit niet een reguliere vorm van behandeling betreft voor de aandoening, maar dat tot deze behandeling besloten is, gezien de weinig aantrekkelijke alternatieven.
Naar mijn oordeel heeft de patiënte deze informatie volledig begrepen en stemt zij in met deelname aan de behandeling. Ik verklaar mij bereid nog opkomende vragen over de behandeling naar vermogen te beantwoorden. De patiënte heeft een kopie van het ondertekende toestemmingsformulier ontvangen.
Tijdens de behandeling uitklapper, klik om te openen
Onderstaande links geven informatie over de verschillende Hifu behandelingen
Hifu behandeling botuitzaaiingen
Zorgkosten uitklapper, klik om te openen
Meer over zorgkostenContact uitklapper, klik om te openen
Als u een afspraak wilt maken of bent u verhinderd? Neem contact op. Voor een afspraak is een verwijzing nodig.
Polikliniek Radiologie
Wilt u contact met ons opnemen na 17.00 uur of in het weekend? Belt u dan met het centrale nummer van het UMC Utrecht, 088-755 5555.