Oratie: Uit de grond van haar hart

Oog hebben voor verschillen tussen vrouwen en mannen in hart- en vaatziekten leidde tot meer kennis en innovaties. De missie van Hester den Ruijter, hoogleraar hart- en vaatziekten bij vrouwen, is het vertalen van nieuwe kennis in de wetenschap naar de klinische praktijk om de diagnose van hart- en vaatziekten bij vrouwen te verbeteren. Hierdoor kunnen artsen in de toekomst hartinfarcten bij vrouwen steeds beter voorkomen en behandelen. Op 14 oktober sprak zij haar oratie ‘Uit de grond van haar hart’ uit.

Het bestuderen van vrouwen en mannen apart in wetenschappelijk onderzoek leidt tot vele nieuwe inzichten. Een terugblik in de geschiedenis leert dat dit niet vanzelfsprekend was. “Het idee van “equality of gelijkheid” was dat als je vrouwen identiek behandelt als mannen je de beste zorg verleende”, zegt Hester. “De uitkomsten van cardiovasculair onderzoek, gebaseerd op grote groepen mannen werden ook op vrouwen toegepast via medische richtlijnen. We hebben lange tijd gedacht in alleen twee groepen, patiënten en controles.”

Historisch heerste het idee dat de vrouwelijke cyclus met schommelingen in hormonen gedurende de maand de onderzoeksresultaten negatief zou beïnvloeden. De vrouwelijke fysiologie werd gezien als ingewikkeld. “Er is weinig bekend over de oorzaken waarom minder vrouwen bestudeerd zijn, maar het lijkt logisch dat dit te maken had met criteria die gehanteerd werden voor studies. Zo hebben vrouwen vaker chronische aandoeningen zoals hartfalen met behouden ejectiefractie, terwijl het meeste onderzoek werd gedaan naar hartfalen met verminderde ejectiefractie, dat vaker bij mannen voorkomt. Ook zijn de meeste studies uitgevoerd bij patiënten met hartklachten die volledig dichtzittende vaten om het hart hadden, terwijl vrouwen dat vaker niet hebben. Daardoor zijn de chronische aandoeningen, die dus vaker bij vrouwen voorkomen onderbelicht gebleven. Naast deze redenen kan de rol van de vrouw in de samenleving een verklaring zijn. De combinatie van werk- en zorgtaken die vrouwen tegenwoordig hebben, en beperkter toegang tot vervoer kunnen ervoor zorgen dat vrouwen niet meedoen.”

Vrouwen behouden voor onderzoek

In de onderzoeken die wel vrouwen apart bestuderen, zijn de data lastig te interpreteren. Dit komt doordat met een kleine groep vrouwen de onzekerheid groter is of bijvoorbeeld het medicijn wel werkt. “Ons onderzoek laat zien dat vrouwen meer en andere bijwerkingen van medicatie rapporteren”, vertelt Hester. “Bijwerkingen zijn vaak een reden om de medicatie te stoppen waardoor het risico op een tweede keer een hartprobleem groter wordt. De komende tijd gaan we landelijk onderzoek doen naar hoe we vrouwen beter kunnen onderzoeken en behouden voor onderzoek. We gaan ook bestuderen hoe we het beste om kunnen gaan met data als de groep vrouwen klein is.”

Wat zijn de oorzaken van hart- en vaatziekten en waar komen de verschillen tussen vrouwen en mannen vandaan? Een grote oorzaak is slagaderverkalking in de vaten die om het hart liggen, de zogenaamde kransslagaders. Als daar na, een chronische ophoping van vet en ontsteking in de vaatwand het bloed niet meer goed doorstroomt, krijgt het hart zuurstoftekort. Hester: “Omdat vrouwen in vrijwel alle voorspelmodellen voor de diagnose van hart- en vaatziekten lager scoren dan mannen, is de kans dat het hartinfarct bij de vrouw niet wordt herkend hoger.”

Onderzoek Queen of Hearts

Met een subsidie van de Hartstichting in 2013 werd er vanuit het UMC Utrecht een landelijk onderzoek opgezet naar hart- en vaatziekten bij vrouwen: Queen of Hearts. “Bij vrouwen met een hoog risico op hartfalen zagen we verschillen met mannen in de eiwitten in het bloed. Vroege hartschade bij vrouwen lijkt hand in hand te gaan gaat met een eiwit, interferon alpha 5. Dit eiwit speelt tevens een rol in auto-immuunziekten, een ziekte die veel vaker vrouwen treft dan mannen, en ook veel risico op hart- en vaatziekten geeft.”

Naast het onderzoek in grote groepen vrouwelijke patiënten lag de focus ook op het begrijpen van de slagaderverkalking bij vrouwen. Het team onderzoekers liet zien dat bloeding in de slagaderverkalking bij vrouwen geen informatie bevatte over de verdere prognose. Bij mannen was het juist heel helder dat bloeding de belangrijkste voorspeller was voor een tweede beroerte, hartinfarct of een andere complicatie. “Die bloeding was ook intuïtief goed te verklaren. Een bloeding in een de plaque duwt van binnenuit de wand kapot waardoor de plaque scheurt. De binnenkant van de plaque komt in aanraking met het bloed en als reactie daarop slibt het vat dicht.”

Biologische verschillen vrouwen en mannen

Maar hoe veroorzaakten de vrouwelijke plaques vaak zonder bloeding hartinfarcten en beroertes? “Onomstotelijk vonden we dat bij vrouwen de meeste informatie in slagaderverkalking afkomstig was van de gladde spiercel. Die informatie vertelde ons dat die gladde spiercel bij vrouwen heel actief aan het transformeren was. Gladde spiercellen in slagaderverkalking kunnen transformeren naar een ander celtype. Waarschijnlijk doen die cellen dat om beschadigingen in de vaatwand te herstellen, ze trekken een ander jasje aan. Het ontdekken van deze cel transformaties is eerder al baanbrekend werk geweest van groepen in onder andere Amerika, alleen bleef de vraag of deze transformerende cellen in slagaderverkalking nu goed of slecht waren. Ook is er nooit gekeken naar verschillen tussen vrouwen en mannen. Maar door de data apart te bestuderen komen we erachter dat de transformerende cellen waarvan werd gedacht dat die goed en stabiliserend waren juist bij vrouwen zorgen voor gevaar. We denken dat deze cel transformaties bij vrouwen waarschijnlijk bijdragen aan het verruwen van het oppervlak van de slagaderverkalking waardoor bloedstolsels ontstaan. De komende tijd gaan we bekijken of deze biologie van de vrouw te verklaren is door de geslachtschromosomen en de geslachtshormonen.”

In de media horen we ook veel over vrouwen met klachten en andere hartinfarcten. “Dit komt door zuurstoftekort in het hart, waarschijnlijk door slecht functionerende kleine vaatjes of tijdelijke verkrampingen van de vaten. De reden dat deze problemen niet eerder aan het licht zijn gekomen, is dat het technisch ingewikkeld is om de functie van de kleine vaatjes goed door te meten. Inmiddels geeft een hartkatheterisatie daar uitsluitsel over. Een kennishiaat is dat het onbekend is wie nu precies met blijvende klachten doorgestuurd moet worden. Met een subsidie van de Hartstichting gaan we landelijk onderzoek doen om inzicht te krijgen in hoe vaak en bij wie deze problemen nu voorkomen.

“We zijn dus pas net begonnen om die fascinerende verschillen tussen vrouwen en mannen met hart- en vaatziekten te ontrafelen, en er is nog een wereld te winnen voor het hart van de vrouw.”