Medicatie bij Tubereuze Sclerose Complex

Votubia (everolimus) is medicatie in tabletvorm en heeft als doel overmatige celgroei te remmen.

Wat is Votubia? uitklapper, klik om te openen

Votubia (everolimus) is een remmer van het mTOR eiwit.

• mTOR is een eiwit in de cel dat mede verantwoordelijk is voor celgroei (mTOR, ofwel de motor van de celgroei).
• Bij Tubereuze Sclerose Complex (TSC) werkt mTOR te hard.
• Votubia kan het mTOR afremmen (kan de motor van de overmatige celgroei afremmen).
• Zo wordt de overmatige celgroei afgeremd.

De dosering van Votubia uitklapper, klik om te openen

Omdat Votubia niet alle activiteit van het mTOR moet remmen, maar alleen het teveel aan mTOR activiteit, is een goede dosering belangrijk.

De dosis van het medicijn wordt zo gekozen dat er een goed effect te verwachten is, waarbij de kans op bijwerkingen zo klein mogelijk is. Votubia wordt al veel langer gebruikt in de transplantatie-geneeskunde om de afstoting van niertransplantaties te remmen. Voor transplantatiepatiënten heet Votubia, Certican. Ook wordt Votubia gebruikt bij de behandeling van kanker met name van de nier, borst en sommige zeldzame gezwellen van de alvleesklier. Voor kankerpatiënten heet Votubia, Afinitor. In beide gevallen wordt deze behandeling gecombineerd met andere medicijnen om een optimaal effect te bereiken. Dat is bij TSC niet zo. Daardoor hebben TSC patiënten minder bijwerkingen te verwachten dan deze andere patiëntengroepen.

• Tablet van 2,5 mg, 5 mg en 10mg, in vochtvrije verpakking.
• Er is ook een oplosbare tablet (disper tablet 5 mg).
• Wordt geleverd door de UMC Utrecht poli-apotheek (bezorgservice mogelijk).
• Mag per keer steeds voor 3 maanden meegegeven worden.
• Kosten €70,- per 5 mg tablet, de rekening gaat naar de verzekeraar.

De werking van Votubia uitklapper, klik om te openen

Het effect van Votubia bij TSC patiënten is gericht op alle aspecten van de ziekte. Dit wil zeggen op de huid, afwijkingen in de hersenen (reuscelastrocytoom, epilepsie, gedrag), nieren en longen. Al zal een deel van de schade die door de ziekte is aangericht helaas nooit helemaal kunnen verdwijnen. Vaak gebruiken patiënten Votubia voor óf een afwijking in de hersenen óf afwijkingen in de nieren. Het effect is ook in het bloed af te meten door een daling van het VEGF-D: een bloedtest die in het UMC Utrecht beschikbaar is om de activiteit van TSC in de nieren te meten.

Hersenen

Op grond van onderzoek is aangetoond dat Votubia een gunstig effect heeft op de omvang van een reuscelastrocytoom. Ook wel afgekort als SEGA. Dit zijn goedaardige afwijkingen die door hun groei problemen kunnen veroorzaken. Na een jaar kan de goedaardige tumor meer dan 40 procent in volume zijn afgenomen. En ook hierna kan het gezwel nog verder in omvang afnemen of stoppen met groeien. Votubia geeft bij sommige patiënten een verbetering van de epilepsie. Votubia heeft ook effect op gedrag. Meestal worden patiënten alerter, maar soms verslechtert het gedrag juist. Na staken verdwijnt dit weer. 

Longen

Votubia stabiliseert de longfunctie achteruitgang die optreedt bij TSC patiënten met lymfangioleiomyomatose (LAM). Het verbetert de afwijkingen in de longen niet, maar heeft als doel om verergering te voorkomen.

Nieren

De afname van de angiomyolipomen kan al na een jaar te meten zijn. Soms duurt het wel vier jaar voor effect zichtbaar is op MRI- of CT-scan. Wel is vaak na een jaar al te zien dat de bloedvaten verdwijnen en de afwijkingen langzaam vervetten. Ook neemt meestal de kans op spontane nierbloedingen na een jaar al fors af.

Huid

Votubia geeft ook bij de meeste patiënten een vermindering van de angiofibromen in het gezicht.

Votubia en het UMC Utrecht uitklapper, klik om te openen

In het UMC Utrecht bevindt zich het landelijk expertisecentrum voor Tubereuze Sclerose Complex. Er worden tussen de 150 en de 200 patiënten behandeld met Votubia. Hierdoor is er veel ervaring met de werking en de bijwerkingen van Votubia. Patiënten hebben tijdens de behandeling laagdrempelig contact met een verpleegkundig specialist.

Voorbereiding uitklapper, klik om te openen

Wanneer starten?

Een behandeling met Votubia is niet bij alle TSC patiënten noodzakelijk. Samen met uw behandelaar bespreekt u verschillende behandelopties en wanneer het voor jou zinvol kan zijn om te starten met Votubia. Het is goed om daar rustig over na te denken en de keuze voor behandeling in een volgend gesprek te maken.

Andere informatiebronnen zijn:

• Tuberous sclerosis - Treatment - NHS (https://www.nhs.uk)
• Tubereuzesclerosecomplexhuisartsen_2013.pdf (nhg.org)
• Patiënten informatie Tubereuze Sclerose Complex | STSN
• Votubia | European Medicines Agency (europa.eu)
• AFINITOR (EVEROLIMUS) (lareb.nl)

Voorafgaand aan uw besluit om te starten met Votubia is er een digitale informatiebijeenkomst. Tijdens deze bijeenkomst is er ook gelegenheid om vragen te stellen aan de arts of verpleegkundig specialist. Na deze bijeenkomst bespreek u met uw behandelaar of u wil starten of (nog) niet. Daarna wordt uw bloed en urine gecontroleerd om te zien of het mogelijk is om deze behandeling te starten en krijgt u een afspraak met de verpleegkundig specialist. Zij bespreekt de uitslagen van het bloed en andere praktische zaken.

Tijdens de behandeling uitklapper, klik om te openen

• De meeste patiënten starten met 1 tablet van 5 mg per dag. Een week na het starten van de behandeling belt de verpleegkundig specialist om ervaringen en eventuele bijwerkingen te bespreken. Na 4-6 weken is er een bloedcontrole en vervolgens elke drie of 4 maanden in de eerste jaren.
• De Votubia dient ’s ochtends bij het ontbijt te worden ingenomen. Een vetrijk ontbijt kan de opname in het bloed verminderen.
• Het kan soms wat lichte maagklachten geven, maar in combinatie met voeding wordt de dosering die bij TSC wordt voorgeschreven in de regel goed verdragen.
• Het is belangrijk te weten dat er veel medicijnen zijn die de werking van Votubia kunnen beïnvloeden. Ook grapefruits of grapefruitsap moeten niet gegeten of gedronken worden als Votubia wordt gebruikt.
• De verpleegkundig specialist zal afhankelijk van het niveau in het bloed (bloedspiegel) eventueel de dagelijkse dosering aanpassen. De dosering Votubia, voor de patiënten met TSC, moet niet te laag zijn omdat er anders geen gunstig effect zal optreden. Maar zeker gezien de lange duur van de behandeling moet er altijd een goede afweging worden gemaakt tussen een goede bloedspiegel en de eventuele bijwerkingen.

Vervolg uitklapper, klik om te openen

Na een jaar wordt de behandeling geëvalueerd. Er wordt dan weer een CT- of MRI-scan gemaakt. Dan zien we of de Votubia effect heeft gehad op de celgroei. Stoppen van de celgroei is al goed, maar krimp van de afwijking is nog veel beter.

De bloedcontroles

• Bloedafnames vinden drie of vier keer per jaar plaats. Eenmaal in het UMC Utrecht in combinatie met een afspraak en de andere keren bij u in de omgeving.
• Indien het lokale laboratorium de bepalingen verricht, dienen de uitslagen gefaxt te worden naar het secretariaat van de polikliniek erfelijke aandoeningen (088 75 555 14). De bepaling van de Votubiaspiegel wordt in het UMC Utrecht verricht. 
• Mochten er bijwerkingen optreden, dan worden deze met behulp van regelmatig bloedonderzoek vaak ontdekt voordat ze tot problemen leiden.
• Als na een aantal jaar de waarden stabiel zijn, kan de controle om de 6 maanden plaatsvinden.
• Tussen bloedafname en de laatste tablet Votubia moet tenminste 24 uur zitten. Dus: de tabletten bij het ontbijt innemen en de dag erna de tabletten pas innemen na de bloedafname.

Afspraken in het UMC Utrecht

• Vanwege de complexe behandeling, komt u een keer per jaar voor controle naar de polikliniek erfelijke aandoeningen in het UMC Utrecht.
• Tussendoor hebt u telefonisch contact met de verpleegkundig specialist.
• Naast een bloedafname en eventuele scans, bespreekt de behandelend arts of de verpleegkundig specialist de uitslagen en het beleid voor het komende jaar met u.

Wanneer moet ik stoppen met Votubia?

• Koorts (temperatuur > 38,5 graad Celsius, rectaal of in oor gemeten).
• Infectie/ziek voelen.
• Voorafgaand aan een operatie (2-4 weken).
• Wonden.

Neem in dit geval contact op met de verpleegkundig specialist of behandelend arts. 

Mogelijke bijwerkingen uitklapper, klik om te openen

In het begin van de behandeling zijn de meest voorkomende bijwerkingen: aften, acne en urineweginfectie.

Blijven de bijwerkingen altijd?

• Nee: na 6 maanden blijken de bijwerkingen gelijk te zijn aan die bij patiënten die neptabletten hebben geslikt in onderzoeken.
• De meeste bijwerkingen zijn relatief eenvoudig te behandelen.
• Na 1 jaar meer dan 90 procent klachtenvrij.
• Bij 5 procent van de patiënten wordt de behandeling (tijdelijk) gestaakt. En vaak later weer herstart met dan minder problemen.

Bijwerkingen per orgaangebied

De meeste bijwerkingen zijn tijdelijk. 

Het mondslijmvlies

• Pijnlijke plekjes in de mond (aften). Aften komen bij veel gezonde mensen voor.
• Bij meer dan 50 procent van de patiënten die Votubia krijgen, ontstaan in de eerste drie maanden van het gebruik aften die pijnlijk kunnen zijn. Na een paar weken tot maanden is dit vaak voorbij. 
• Sommige mensen hebben een soort angiofibromen in de mond bij hun TSC, die kunnen afnemen onder Votubia en daardoor gaan ontsteken (dit is zeldzaam). 

Wat kan ik doen om irritatie van mijn mondslijmvlies en/of aften te voorkomen?

• Gebruik TOPPING (kunstslagroom uit spuitbus) tot 4 keer daags of sucralfaat susp tot 3 keer daags. 
  • Mondspoelen met TOPPING of sucralfaat susp.
  • Daarna uitspugen of doorslikken.
• Poets 2 keer daags uw tanden met een zachte tandenborstel.
• Gebruik Zendium® classic tandpasta.
• Na het poetsen goed spoelen met water.
• Na inname van Votubia mond goed spoelen met water.
• Het kan geen kwaad dagelijks op een zuigtablet chloorhexidine te zuigen (drogist).
• Scherpe en zure voedingsmiddelen vermijden.

Gebruik bij beginnende irritatie perio aid intensive care mondspoeling na het tandenpoetsen (via recept, kosten zijn voor eigen rekening).

Infecties

• Bij Votubia gebruik komen niet meer infecties voor, alleen is er kans op verergering van infecties. 
• Bij koorts of grote infecties (steenpuisten, blaasontsteking) stopt u met Votubia tot het over is.
• Bij griep/ ziek voelen volgt sneller antibiotica-advies. 

Huid

• Kans op acne (goed behandelbaar met crème).
• Kans op schimmelinfecties (behandelbaar met crème).

Longen

• Kleine kans op bijwerking long (hoesten en benauwdheid).
• Meer kans op longontsteking (m.n. in combi met prednison e.d.).

Zwellingen van armen, benen, gelaat of romp

• Plotselinge zwelling van been of arm of in het gezicht.
• Komt door verstopping lymfevaten.
• Verdwijnt na enkele weken tot maanden (met behulp van drukverband of steunkousen).
• Eventueel tijdelijk staken Votubia en dosering verlagen en langzaam weer ophogen.

Bloedafwijkingen

• Bloedsuiker soms omhoog, m.n. bij diabeten.
• Cholesterol soms omhoog (dieet of evt. medicijnen).
• Fosfaat in bloed gaat soms omlaag (evt. fosfaat toevoegen via voeding of fosfaatdrank).
• Magnesium in bloed gaat soms omlaag (evt. aanvullen).
• Kans op bloedarmoede (zeldzaam).
• Daling witte bloedlichaampjes (zeldzaam).
• Daarom regelmatig bloedonderzoek.

Nieren en de bloeddruk

• Hoge bloeddruk (jaarlijks meten).
• Achteruitgang nierfunctie (alleen bij matige nierfunctie bij start).
• Toename eiwitverlies in urine (licht).
• Daarom controles (ook bloedonderzoek nier).

Lever

• Gestoorde leverwaarden (licht).
• Eventueel leverontsteking kan verergeren (daarom van te voren onderzoek naar hepatitis B, C en E).
• Beperk alcoholgebruik.
• Daarom regelmatig bloedonderzoek.

Moeheid

• Vermoeidheid komt nogal eens voor.
• Hiervoor is tot op heden met behulp van laboratoriumonderzoek geen duidelijke reden voor gevonden.
• Eventueel tijdelijk staken Votubia en zien of de klachten verdwijnen; eventueel dosering verlagen.

Gewichtsverlies

• Een deel van de patiënten valt af.
• Niet duidelijk hoe dit komt.
• Mogelijk lokale irritatie maagdarmstelsel.
• Is vaak lastig achter te komen en te behandelen.

Vruchtbaarheid bij mannen

• Mannen worden onvruchtbaar tijdens Votubia gebruik (geen zaadcelproductie meer). Na staken keert productie terug (duur 3-6 m).
• Dus overweeg van te voren zaad te laten onderzoeken en invriezen.
• Ook tijdens seks kan er Votubia in sperma zitten en dit kan vaginale irritatie bij vrouw geven (dit is zeldzaam, overweeg om een condoom te gebruiken).
• Gebruik heeft geen effect op zin in vrijen e.d. 

Vruchtbaarheid bij vrouwen

• Het baarmoederslijmvlies wordt dunner en daardoor minder of geen menstruatie.
• Soms raakt opbouw van baarmoederslijmvlies gestoord en dan veel vloeien (dan eventueel een kortdurende hormoonkuur noodzakelijk).
• Geen effect op hormonen en cyclus.
• Wel neemt waarschijnlijk ook rijping van eicellen af waardoor iets minder vruchtbaar.
• Votubia kan ook in vaginaal vocht zitten en irritatie bij mannelijke partner geven (dit is zeldzaam, overweeg een condoom te gebruiken).
• Deze klachten herstellen een paar maanden na staken Votubia.

Interacties met andere geneesmiddelen uitklapper, klik om te openen

• Sommige medicijnen kunnen niet samen met Votubia (computer arts of apotheek geeft dit meestal wel aan).
• Vaak met name epilepsie medicatie aanpassen.
• Soms ECG controle nodig (verlenging geleidingstijd in het hart).

Nieuwe voorraad Votubia uitklapper, klik om te openen

Een nieuwe voorraad Votubia kan u via de patiëntenapotheek van het UMC Utrecht zelf regelen:

• het patiëntportaal: via een e-consult aan de apotheek (https://www.umcutrecht.nl/mijnumcutrecht).
• telefonisch via telefoonnummer: 088 75 586 35.

Contact uitklapper, klik om te openen

De polikliniek is op werkdagen bereikbaar van 08.00 - 17.00 uur