Verzoek tot correctie of aanvulling medische gegevens
Verzoek tot correctie of aanvulling medische gegevens
Wat wij van u vragen:
1. U vult onderstaand formulier volledig in;
2. U maakt een kopie een scan van uw paspoort/ID-kaart en voegt deze toe bij dit formulier;
3. U zet uw handtekening op een wit papier, maakt hiervan een foto en voegt deze toe bij dit formulier.
4. Indien u een aanvraag indient voor een ander dan uzelf, voeg dan een machtigingsformulier (met handtekening van de patiënt) én kopie ID van de patiënt toe aan dit formulier.
Aanvraagformulier correctie of aanvulling medische gegevens
Heeft u het hele formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een kopie van uw identiteitsbewijs en handtekening toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt van ons een bevestiging via een mailbericht zodra uw aanvraag bij ons binnen is.
Heeft u vragen?
Stuur dan een mail naar teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl.
Of neem telefonisch contact met ons op: 088 755 88 01
Wij zijn telefonisch bereikbaar
- maandag, woensdag en vrijdag van 08:30 – 12:30 uur
- dinsdag en donderdag van 13:00 – 17:00 uur
Vanwege de privacy van onze patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip.