Informatieverzoek instantie
Beste aanvrager,
Dit formulier is te gebruiken door instanties en externe belangenbehartigers met een informatieverzoek aangaande een patiënt in het UMC Utrecht. Dit formulier is niet bedoeld voor zorgverleners.
Deze aanvraag wordt behandeld door Team Uitlevering Dossier. Voor vragen omtrent een ingediende aanvraag kunt u contact opnemen via teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl.
Wat wij van u vragen:
1. U vult onderstaand formulier in;
2. U voegt een machtiging toe aan dit formulier met de volgende vereisten:
- naam en geboortedatum van de patiënt
- handtekening van patiënt met datum van ondertekening
- vermelding van het UMC Utrecht en/of de naam van specialist of specialisme waar patiënt onder behandeling is (geweest)*
Aanvraagformulier voor informatieverzoek van instantie
Inzenden formulier
Hebt u het hele formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een machtigingsformulier toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt een bevestiging van ons via een mailbericht zodra uw aanvraag bij ons binnen is. Wij streven ernaar uw verzoek binnen zes weken te beantwoorden.
Hebt u vragen?
Stuur dan een mail naar teamuitleveringdossier@umcutrecht.nl.
Of neem telefonisch contact met ons op: 088 755 88 01
Wij zijn telefonisch bereikbaar
- maandag, woensdag en vrijdag van 08:30 – 12:30 uur
- dinsdag en donderdag van 13:00 – 17:00 uur
Vanwege de privacy van onze patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip.
*Deze laatste vereiste stellen wij omdat uit een machtiging specifiek en ondubbelzinnig moet blijken dat de patiënt ons, het UMC Utrecht /de zorgverleners van het UMC Utrecht toestemming geeft om het medisch beroepsgeheim te doorbreken en medische gegevens te delen met derden.’