Vul uw gegevens graag zo volledig mogelijk in. Bij vragen nemen wij telefonisch contact met u op. Als wij u niet kunnen bereiken, wordt uw aanvraag niet verwerkt totdat wij contact met u hebben gehad.
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum/ Date of birth
UMC-nummer/ hospital number
Telefoonnummer waarop u overdag goed bereikbaar bent. Indien wij u bij vragen niet kunnen bereiken, zal uw bestelling vertraagd verwerkt en geleverd worden.
E-mailadres/ Email
Welk product wilt u bestellen?/ What product do you want to order? Maak uw keuze Advate Alprolix BeneFIX Beriplex Cluvot Cofact Elocta FEIBA Haemate-P Hemlibra (zonder toedieningsset) Hemlibra (met toedieningsset) NovoSeven NovoEight (zonder toedieningsset) NovoEight (met toedieningsset) Rixubis Wilate
Hoeveel eenheden per ampul? Maak uw keuze 250 E 500 E 1000 E 1250 E (alleen Cluvot) 1500 E 2000 E 3000 E 1 mg (alleen NovoSeven) 2 mg (alleen NovoSeven) 5 mg (alleen NovoSeven) 8 mg (alleen NovoSeven) 30 mg (alleen Hemlibra) 60 mg (alleen Hemlibra) 105 mg (alleen Hemlibra) 150 mg (alleen Hemlibra)
Hoeveel ampullen wilt u van bovenstaande afvulling bestellen?
Indien u verschillende afvullingen wilt bestellen. Hoeveel eenheden per ampul? Maak uw keuze 250 E 500 E 1000 E 1250 E (alleen Cluvot) 1500 E 2000 E 3000 E 1 mg (alleen NovoSeven) 2 mg (alleen NovoSeven) 5 mg (alleen NovoSeven) 8 mg (alleen NovoSeven) 30 mg (alleen Hemlibra) 60 mg (alleen Hemlibra) 105 mg (alleen Hemlibra) 150 mg (alleen Hemlibra)
Hoeveel ampullen wilt u van hiervan bestellen?
Heeft u nog opmerkingen/aanvullingen t.a.v. deze bestelling?
