Als de zorg anders loopt dan verwacht
Iedere dag werken de medewerkers van het UMC Utrecht hard om de beste zorg te verlenen. Soms gaat de zorg anders dan gepland. Er kan dan sprake zijn van een complicatie, incident of calamiteit.
Complicaties, incidenten en calamiteiten uitklapper, klik om te openen
Een complicatie is een onbedoelde gebeurtenis waarbij de kwaliteit van zorg wel goed is geweest, maar is de uitkomst van de (be)handeling anders dan verwacht. Dit is helaas soms het risico van een behandeling.
Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of had kunnen leiden. De kwaliteit van zorg is hierbij niet gelopen zoals mag worden verwacht.
Medewerkers melden mogelijke incidenten bij (de)centrale incidentencommissies van het UMC Utrecht zodat van de gebeurtenis kan worden geleerd. Naast interne incidenten kunnen ook ketenpartners incidenten melden.
Een calamiteit is vergelijkbaar met een incident, maar het verschil is dat er bij een calamiteit sprake is van ernstige schade of overlijden. Medewerkers melden mogelijke calamiteiten bij de calamiteitencommissie van het UMC Utrecht. Deze commissie beslist vervolgens of de gebeurtenis aan de criteria voor een mogelijke calamiteit voldoet en daarom volgens de Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz) gemeld moet worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
Er zijn twee opties:
- Er is geen sprake van een mogelijke calamiteit:
Als de calamiteitencommissie besluit dat een gebeurtenis niet voldoet aan de criteria voor een mogelijke calamiteit, dan wordt de gebeurtenis niet gemeld aan de IGJ. Dit wordt gedeeld met de hoofdbehandelaar met het verzoek om dit met de patiënt, de ouders, of de nabestaanden te bespreken.
Incidenten worden doorgestuurd naar de (de)centrale incidentencommissie. De decentrale incidentencommissie zal de melding verder analyseren. - Er is sprake van een mogelijke calamiteit:
De gebeurtenis wordt door het UMC Utrecht aan de IGJ gemeld en er volgt een intern SIRE-onderzoek. De hoofdbehandelaar informeert de patiënt, ouders, of nabestaanden dat het SIRE-onderzoek wordt verricht.
SIRE-onderzoek
Als een calamiteit bij de IGJ is gemeld, doen twee medewerkers van het UMC Utrecht, die niet bij de zorg betrokken waren, een SIRE-onderzoek (systematische incidenten reconstructie en evaluatie).
Een SIRE-onderzoek duurt vaak enkele maanden. Het doel van een SIRE-onderzoek is om processen en systemen in het ziekenhuis te verbeteren, zodat de kans op herhaling van de gebeurtenis kleiner wordt. Een SIRE-onderzoek gaat niet over waarheidsvinding of het aanwijzen van schuldigen. In plaats daarvan richt het onderzoek zich op het vinden van de oorzaken en het geven van aanbevelingen voor verbeteringen. Dit doen de onderzoekers door te praten met betrokken zorgverleners en het patiëntendossier te bekijken. Uiteraard houden zij zich hierbij aan de geheimhoudingsplicht. Om van de situatie te kunnen leren, willen de onderzoekers ook weten hoe de patiënt of de familie over de gebeurtenis denkt. De patiënt of familie wordt daarom door de onderzoekers uitgenodigd voor een gesprek om hun ervaring te delen. Deelname aan dit gesprek is vrijwillig.
Na het onderzoek bespreekt de calamiteitencommissie de uitkomst. De verbetermaatregelen worden ook afgestemd met de directeur kwaliteit van zorg & patiëntveiligheid en betrokken afdelingshoofden. De Raad van Bestuur informeert vervolgens de IGJ. Nadat de IGJ is geïnformeerd wordt de patiënt, de ouders of de nabestaanden door de hoofdbehandelaar uitgenodigd om te bespreken wat het onderzoek heeft opgeleverd.
Ondersteuning voor patiënten uitklapper, klik om te openen
Een incident kan voor u grote invloed hebben. Wij vinden het belangrijk dat u zich ondersteund voelt. Het patient support team neemt contact met u op wanneer een mogelijke calamiteit aan de IGJ is gemeld. U kunt ook zelf het patient support team bereiken via telefoonnummer 088 75 562 08 of patientsupportteam@umcutrecht.nl. De patient supporters kunnen u ook informeren over klachtprocedures. Een klachtenprocedure kan naast een SIRE-onderzoek plaatsvinden.
Ondersteuning voor zorgverleners uitklapper, klik om te openen
Ook zorgverleners kunnen last hebben van een incident of calamiteit. Bij het UMC Utrecht is er een team van zorgverleners dat speciaal is getraind om collega’s te ondersteunen.
Cijfers over incidenten en calamiteiten uitklapper, klik om te openen
Wij vinden het belangrijk om open te zijn over incidenten en calamiteiten en hier geregeld bij stil te staan. Zo organiseert het UMC Utrecht interne reflectiebesprekingen, bijeenkomsten voor decentrale incidentencommissies, trainingsmiddagen voor calamiteitenonderzoekers en is er de jaarlijkse Cullen-lezing. Elk jaar publiceren wij samen met andere universitaire ziekenhuizen het jaarverslag van de calamiteitencommissie.
Bekijk hier het jaarverslag van de calamiteitencommissie 2023