Aanmelden patiënt CTB

Met dit formulier kunt u een patiënt aanmelden bij het Centrum voor Thuisbeademing.

Aanmelden patiënt CTB

In verband met uw privacy versturen wij de informatie beveiligd, zodat buitenstaanders uw gegevens niet kunnen zien. Meer informatie.

Items met een * zijn verplicht.

Naam verwijzer

Direct telefoonnummer verwijzer

e-mailadres verwijzer

Geboortenaam patiënt

Tussenvoegsel

Partnernaam patiënt

Voorletters

BSN

Geboortedatum

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaatsnaam

Telefoonnummer 1

Telefoonnummer 2

Huisarts, praktijknaam en adresgegevens

Apotheek, naam en plaats

Verwijsbrief Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek PG/PSG Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek bloedgas Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek longfunctie (liggend) Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek MIP/MEP Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoeksverslag (HR)CT Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek echo diafragma Voeg een bijlage toe max. 10MB

Aanvullend onderzoek overig Voeg een bijlage toe max. 10MB

Opmerkingen

Bedankt voor uw reactie!

Heeft deze informatie u geholpen?

Nee

Aanmelden patiënt CTB

Aanmelden patiënt CTB

Bedankt voor uw reactie!

Patiëntenzorg

Naar en in het ziekenhuis

Goed om te weten

Verwijzingen

Opleidingen

Expertise

Meer

Research

Strategic Themes

More

Over het UMC Utrecht

Actueel

Steun ons

Werken bij het UMC Utrecht

Contact

Contact

Adres en route

Social media & pers

Voor verwijzers

Afspraken

Verwijzingen

Uw afspraak of opname

Patiëntgegevens

Zorgprofessionals

Praktisch

Naar UMC Utrecht

In het ziekenhuis

Goed om te weten