‘Voor het eerst kunnen we ingrijpen’

Kinderneuroloog Ludo van der Pol werkt al achttien jaar met SMA-patiënten. Zij hebben een erfelijke aandoening waardoor hun spieren steeds verder afbreken en waar geen medicijn tegen bestaat. Tot nu dan.

“Bij de ernstigste gevallen van spinale spieratrofie, in het Engels afgekort tot SMA, merkt de moeder al tijdens de zwangerschap dat het mis is. In het derde trimester neemt de beweeglijkheid van het kind af. Kinderen met SMA zijn floppy babies: ze worden heel slap. Dat zie je op zich wel bij meer neurologische aandoeningen, maar wat typisch is voor SMA is een patroon: het zijn heel alerte baby’s, in combinatie met bewegingsarmoede. Het kindje is ogenschijnlijk normaal geboren, en een paar weken later was het ten dode opgeschreven. Wij artsen konden ze helemaal niets bieden.”

“SMA wordt onderscheiden in vier verschillende typen. Hoe eerder je het krijgt, hoe ernstiger de verschijnselen. Bij pasgeboren baby’s spreken we van type 1. Zij zullen nooit kunnen zitten en het merendeel haalt het derde levensjaar niet. Kinderen met type 2 zullen nooit leren lopen. Type 3 geldt als de ‘milde’ vorm, maar is helemaal niet mild. De een kan nog tientallen jaren lopen, de ander eindigt voor zijn twintigste in een rolstoel. Type 4, waarbij je pas na je dertigste symptomen ontwikkelt, is relatief zeldzaam.”

“Patiënten met SMA missen het gen smn1, dat codeert voor een eiwit dat SMN heet, dat in allerlei lichaamscellen nodig is. Het klassieke verhaal is dat zonder SMN de zenuwcellen in je ruggenmerg die je spieren aansturen, de zogeheten motorneuronen, afsterven. Omdat je spieren niet meer geprikkeld worden, verpieteren die vervolgens. Inmiddels weten we dat het eiwit ook een rol speelt in de spieren zelf en dat ook andere weefsels een tik krijgen als SMN er niet is. Hartcellen bijvoorbeeld, en de cellen die betrokken zijn bij je suikerhuishouding. De cellen van je motorische zenuwstelsel zijn alleen het meest gevoelig, dus het verlies daarvan viel het meeste op.”

Ziekteverloop

“Als je proefdieren genetisch aanpast en het gen smn1 weghaalt, sterven de dieren allemaal nog voor de geboorte. Je kunt niet zonder dat eiwit. De reden dat SMA-patiënten het in eerste instantie wel over- leven, is dat mensen een verwant gen hebben, smn2. Omdat niet iedereen evenveel kopieën van dat gen heeft en niet ieder exemplaar van dat gen in evenveel eiwit resulteert, zitten er zulke grote verschillen in het ziekteverloop tussen patiënten.”

“Sinds december 2017 mogen we het medicijn nusinersen voorschrijven aan SMA-patiënten met type 1 en 2 en een gedeelte van de type 3-patiënten. In de praktijk krijgen vrijwel alleen kinderen van vijf jaar en jonger nu het medicijn. De werkzame stof is een kort stukje DNA-achtig materiaal, dat het afschrijven van het smn2-gen beïnvloedt. Dat zorgt ervoor dat er meer SMN2-eiwit wordt gemaakt.”

“Die injectie betekent niet dat een zieke patiënt in een kerngezond kind verandert; zulke medicijnen bestaan er niet voor aangeboren afwijkingen. Bij baby’s betekent het: overleving. Ook is de motorische ontwikkeling beter: ze kunnen motorische mijlpalen bereiken, zoals zitten. Hoe het vervolgens verder gaat, weten we nog niet. Ook bij oudere kinderen zien we dat ze beter leren bewegen, bijvoorbeeld een verbetering van de armfunctie, en dat er geen achteruitgang meer is van de dingen die ze al konden. Het is geen genezing, maar het is een enorme stap vooruit. Je kunt het leven echt een stuk aangenamer maken voor deze kinderen.”

Echt een verschil

“Nog belangrijker is dat dit medicijn een proof of concept is: dit type medicijnen kan ontwikkeld worden, en werkt. Er bestond al twaalf jaar een enzymvervangend medicijn voor de ziekte van Pompe, maar sindsdien is nusinersen het eerste vergelijkbare middel dat echt een verschil maakt. Nu betekent de diagnose niet meer einde oefening; we kunnen ingrijpen.”

“Het middel is op dit moment nog heel duur. Een patiënt heeft het zijn hele leven nodig. De discussie over hoe duur een medicijn mag zijn, gaat over grenzen en kostenefficiëntie. Die wordt niet alleen voor deze aandoening gevoerd, maar we zullen het steeds vaker tegenkomen, want dit is de 21ste-eeuwse geneeskunde. We moeten als samenleving zelf bepalen wat we willen, en hoe we dat dan aan elkaar vertellen.”

“Spinale spieratrofie en taaislijmziekte zijn twee erfelijke aandoeningen die relatief veel voorkomen – er zijn een paar honderd SMA-patiënten in Nederland en ongeveer 1500 mensen met taaislijmziekte. Dat maakt die twee ziekten tot dossiers die bepalend zullen zijn voor hoe we met de rest omgaan. On the bright side: omdat dat de twee meest voorkomende erfelijke aandoeningen zijn, hebben we daarmee dus ook meteen de grootste kostenpost gehad.”

Patiëntenverhalen

“Het Spieren voor Spieren Kindercentrum/SMA-expertisecentrum hier in het UMC Utrecht, waar ik het hoofd van ben, bestaat sinds 2010. De ouders van patiënten klaagden dat het te lang duurde voor ze bij de juiste behandelaars terechtkwamen, en de stichting Spieren voor Spieren wilde dat er een gespecialiseerde plek voor deze patiënten zou komen. Zij kwamen uiteindelijk hier in Utrecht terecht. Hoe we begonnen? Door eerst maar eens patiënten te zien. Dat verhaal over celletjes en genetica is heel belangrijk en levert nu een behandeling op, maar een ziekte echt begrijpen, dat vergt meer patiëntenverhalen. Wij hadden het voorrecht dat veel mensen ons hun verhaal wilden vertellen. We hoorden ook veel dingen die voor ons nieuw waren.”

“De vakliteratuur over SMA hield bijvoorbeeld op bij de leeftijd van 18 jaar. Uit de vraaggesprekken die wij voerden, bleek dat de achteruitgang in de volwassenheid verder gaat, dramatisch zelf. Mensen worden steeds afhankelijker van anderen. Als je zo jong stopt, zie je pubers die weliswaar het loopvermogen verloren waren, maar die zichzelf nog voort konden bewegen in de rolstoel. Maar je schrikt als je diezelfde mensen dan op middelbare leeftijd tegenkomt en hoe hulpbehoevend ze dan zijn.”

“Allereerst brengt zulk onderzoek de behoefte aan nieuwe therapieën in kaart. Wat het ook verhelderde: spieren is één, maar uithoudingsvermogen is twee. Het probleem is vaak dat SMA-patiënten nog wel een vork vast kunnen houden, maar dat ze na twee happen moeten stoppen. In ons onderzoek richten we ons op wat er precies gebeurt en wat je eraan kunt doen. We hebben net een onderzoek afgerond naar een medicijn – goedkope medicatie, die je gewoon als pil inneemt – dat het uithoudingsvermogen zou kunnen verbeteren.”

Angstgevoelens

“Zulk onderzoek, vanuit de vragen van de patiënten zelf, draagt heel erg bij aan wat zij willen. Het is enorm belangrijk om met mensen zelf in gesprek te gaan: wat vinden júllie nou zelf dat er echt toe doet? Waar loop je nou tegenaan? Wat kunnen wij doen waardoor de zon voor jou wat meer gaat schijnen? Die dialoog houden we jaarlijks, met behulp van het Prinses Beatrix Spierfonds. Veel van ons onderzoek wordt op die manier vormgegeven. Het gaat over kauwen, over eten, maar ook over psychische noden. Hoe kijken mensen tegen je aan? Wat is je stemming? Heb je veel angstgevoelens?”

“We overleggen met psychologen, fysiotherapeuten, logopedisten en andere mensen die je als neuroloog niet altijd even vaak spreekt. Het gebeurt nog veel te vaak dat een patiënt komt om de dokter een plezier te doen. Zo’n situatie waarin de dokter tevreden terugblikt op het gesprek, terwijl de patiënt het idee heeft dat-ie met lege handen weggaat. Wij doen in elk geval ons best om het andersom te doen.”

Meer informatie over het Spieren Voor Spierencentrum? Lees meer op hetwkz.nl.